CBT-Insonnia

L’insonnia è un disturbo molto frequente perché interessa nella sua forma cronica, cioè quella che si verifica almeno 3 volte a settimana negli ultimi 3 mesi, secondo la definizione dell’accademia americana della medicina del sonno (AASM) e accettata in tutto il mondo, circa il 10% della popolazione italiana, corrispondente all’incirca a 6 milioni persone. Spesso l’insonnia cronica è un disturbo che non ha nessuna causa evidente, essendo dovuto essenzialmente ad una problematica comportamentale. In altri casi può essere la spia di un disturbo d’ansia o di depressione o di una malattia internistica, che vanno individuate e trattate.

L’insonnia è una malattia delle 24 ore in quanto si manifesta sia con sintomi notturni che diurni. Infatti, è caratterizzata da una difficoltà ad addormentarsi o di mantenere il sonno per risvegli ricorrenti, o da risveglio precoce, o da entrambe le situazioni, in presenza di condizioni ottimali di dormire, e che causa ripercussioni diurne quali sonnolenza, stanchezza, irritabilità, difficoltà di concentrazione.

La terapia dell’insonnia presuppone una valutazione approfondita e la somministrazione di alcuni questionari tendenti a valutare il cronotipo e la quantità di ore necessarie per alzarsi risposato o ristorato. Molto importante per comprendere la tipologia dell’insonnia è la compilazione del diario del sonno relativo all’ultima settimana. Sulla base di alcune risposte a questionari specifici è possibile escludere disturbi d’ansia o di depressione. Spesso l’insonnia è da ricercare in comportamenti errati e abitudini sbagliate che possono perpetuarsi nel tempo. Oppure all’instaurarsi di pensieri disfunzionali o catastrofici che contribuiscono a perpetuare il disturbo.

Quasi tutte le linee guida sia nazionali che internazionali indicano come trattamento d’elezione la terapia cognitivo-comportamentale in quanto si è rivelata efficace sia nel breve che lungo termine a modificare, come si diceva i pensieri disfunzionali e disadattivi che generano e mantengono l’insonnia. Il DBAS è un questionario validato per l’individuazione di questi pensieri disfunzionale e rappresenta la base di partenza per la terapia cognitiva. Questa tecnica terapeutica usa il metodo psico-terapeutico per ricostruire i percorsi cognitivi con concetti positivi e corretti circa il sonno e i suoi effetti. I pensieri disfunzionali o negativi circa il sonno sono per esempio “vado a letto presto così mi sforzo per addormentarmi prima”, oppure “sono già due ore che sono a letto e non mi sono ancora addormentato, domani avrò una giornata tremenda” o ancora “oggi sono molto stanco e non riesco a concentrami. Sarà perché ho dormito male questa notte”. L’obiettivo, pertanto, è proprio quello di modificare questo modo di pensare ed effettuare una vera e propria ristrutturazione cognitiva. Questo approccio si è rivelato molto utile anche in altri contesti come l’ansia, gli attacchi di panico, il disturbo ossessivo-compulsivo e la depressione.

La terapia cognitiva viene associata a quella comportamentale. Questa fornisce informazioni sull’igiene e sui meccanismi che sottostanno al sonno, in altri termini, ai meccanismi omeostatici e circadiani. Il sonno è dovuto ad un accumulo verosimilmente di una sostanza che aumenta progressivamente sin dal risveglio e che raggiunge il massimo proprio prima di addormentarsi. Contemporaneamente anche i meccanismi che ci tengono svegli durante il giorno con il sopraggiungere della sera tendono a ridursi. Parallelamente verso sera, con la riduzione dell’illuminazione ambientale, comincia un processo che porta alla sintesi di melatonina, che raggiunge il massimo verso le 2-3 di notte a cui segue un calo importante della temperatura corporea che contribuisce a mantenere il sonno. In presenza di condizioni ambientali e orari ottimali la persona volontariamente può indurre l’inizio del sonno. Quindi la terapia comportamentale non fa altro che assecondare questo andamento e queste informazioni sono alla base dei quattro principali interventi e cioè:

1)riduzione del tempo trascorso a letto;
2)rispetto rigoroso degli orari del sonno, come alzarsi sempre allo stesso orario indipendentemente dalla durata del sonno;
3)andare a letto solo se si è assonnati; 
4)non restare a letto se si è svegli.

Naturalmente i sonnellini pomeridiani in questo tipo di intervento non sono concessi. D’altra parte, è intuitivo che se il sonno è anche dovuto all’accumulo di una sostanza, questi ne riducono i livelli e quindi la spinta omeostatica. Oltre all’igiene del sonno, la terapia comportamentale prevede la terapia del controllo dello stimolo, il cui obiettivo è quello di estinguere l’associazione negativa tra letto e ansia, preoccupazione e frustrazione, e la terapia della restrizione del sonno, che limita il tempo di permanenza a letto senza dormire con lo scopo di migliorare l’efficienza del sonno. Molto utili al riguardo sono anche la terapia rilassante, prevalentemente il rilassamento muscolare progressivo, soprattutto in persone con livello di allerta elevato, e tutte le metodiche che comportano non solo un rilassamento somatico ma anche mentale, come il bio e soprattutto il neurofeedback, il training autogeno e la mindfulness.